АЗБУКА ПП
Азбука паллиативной помощи предназначена для членов команды паллиативной помощи при решении сложных задач, которые сопровождают пациентов с неизлечимыми болезнями. Здесь также представлены основные понятия об общении с пациентами и членами их семей, медицинской этике, духовной и эмоциональной поддержке.
Асцит
Патологическое накопление свободной жидкости в брюшной полости, обусловленное как воспалительными, так и застойными явлениями.
Причины:
- перитонеальные повреждения: воспаление, инфильтрация, рак пищеварительного тракта, рак половых органов (в особенности яичников), рак почек, забрюшинные опухоли, «перитонеальный карциноматоз», инфекции
- лимфатическая обструкция
- гипоальбуминемия: диета с низким содержанием белка, заболевание печени
- венозные обструкции: сердечная недостаточность, перикардит, тромбоз, обструкция нижней половой вены, фиброз паренхимы печени
Лечение:
- повторные парацентазы: назначение одновременное в/в вливание Альбумина; эвакуирование большого количества воды 5 — 10 литров за 1 — 5 часов
- мочегонные: фурасемид 40-80 мг каждые 2-3- дня; спиронолактон 200-400 мг в день
Боль
Особый вид чувствительности, формирующийся под действием патогенного раздражителя, характеризующийся неприятными ощущениями, а также существенными изменениями в организме, вплоть до серьезных нарушений жизнедеятельности и даже смерти. Существует несколько типов боли. Каждый тип боли следует диагностировать и лечить отдельно.
- для того, чтобы купировать боль,
- необходимо принять во внимание эмоциональные, духовные и социальные факторы
необходимо оценивать интенсивность боли, используя цифровую шкалу от 1 до 10. - анальгетики следует назначать: перорально, если это невозможно — трансдермально или подкожно; «по часам», регулярно, в зависимости от Т1/2 анальгетика и с дополнением для болезненных приступов; в соответствии с лестницей анальгетиков ВОЗ
- от легкой до умеренной боли назначаются неопиоидные препараты: от парацетамола до коанальгетиков
- если боль в первом случае не купируется, назначаются опиоиды второй ступени «слабые анальгетики» + коанальгетики
если боль с самого начала тяжелая, необходимо переходить к опиоидам третьей ступени. - нельзя совмещать анальгетики второй и третьей ступени
- нужно правильно использовать коанальгетики
опиоиды третьей степени не имеют максимальную дозу, а эффективную, оптимальную дозу, полученную при соответствующем титровании (определении оптимальной дозы)
Для лечения необходимо выяснить причину боли: вызванная раком, вызванная лечением, не связанная с раком (хронические болевые синдромы).
В зависимости от временного аспекта, боль имеет сопутствующие аспекты, разное значение и лечение:
- острая
- хроническая
- прорывы боли
Медикаменты I ступени: парацетамол, диклофенак, ибупрофен, напроксен, пироксикам.
Медикаменты II ступени (слабые опиоиды): трамадол, кодеин, дигидроко-деин, фортрал.
Медикаменты III ступени (сильные опиоиды): морфин, метадон, гидроморфон, гидроморфонатропин, петидин, оксикодон, фентанил.
Гиперкальциемия
Высокое содержание кальция в плазме или сыворотке крови, при котором показатель кальция в крови превышает
2,5 ммоль/л.
Встречается при множественной миеломе, раке молочной железы, раке легких, раке почек.
Клинические показания:
- полидипсия, полиурия (обезвоживание)
- анорексия, тошнота, рвота, запор, боли в животе
- астения, конфузность, снижение рефлексов, судороги, кома
- брадикардия, аритмия
ЭКГ: удлинение интервалов P-R, уменьшение интервала Q-T, широкие Т-волны.
Важно: определение уровня кальция.
Лечение:
- избегать мобилизации
- повышенное употребление жидкости (3 литра в день)
- диета с нормальным содержанием кальция
- прекратить введение антацидов, содержащих Кальций, Витамин Д2, тиазидных диуретиков
- если возможно, лечите раковое заболевание, которое вызвало гиперкальциемию
Конкретное лечение:
- парентеральная
- гидратация
- кортикотерапия
- бифосфонаты
- кальцитонин
Депрессия
Психическое расстройство, характеризующееся следующими признаками:
- понижение базальной эмоциональной регуляции, потеря интереса к жизни
- чувство беспомощности, самообвинение, потеря самоуважения
- двигательная заторможенность
- уменьшение внимания, концентрации, невыразительное лицо
- продолжающиеся мысли о смерти или самоубийстве
- нарушение сна, утреннего пробуждения
Лекарственное лечение: миртазапин, венлафаксин, циталопрам, флуоксетин.
Важно: эмоциональная поддержка.
Дисфагия
Затрудненное глотание, является симптомом заболеваний верхнего отдела желудочно-кишечного тракта и нервной системы.
Дисфагия может быть полная (для жидкой и твердой пищи) и неполная (в начале — для твердой и прогрессивно — для жидкой пищи).
Лечение:
- противогрибковые в кандидозе ротоглотки
- радиотерапия — внешняя или внутрипросветная в обструкциях из-за орофаринголарингеальных опухолей
- эндолюминальная лазерная терапия
- интубация (предыдущая лазерная терапия исключает интубацию)
- назогастральный зонд
- гастростома
- кортикостероиды (дексаметозон, преднизалон)
Если у пациента причина присутствующих симптомов — обезвоживание, тогда подкожная инфузия может быть использована для поддерживания адекватного уровня гидратации.
Духовная помощь
Медицина имеет тенденцию сосредотачиваться на физических проблемах — заболеваниях и лечении. Паллиативная помощь признает, что люди — это не только органы. Разум, дух и эмоции являются частью нас, а также семьи и общества, в котором мы живем. Так что проблемы, стоящие перед больным и его семьей не только физические; они также могут иметь психоэмоциональный, социальный и духовный фактор, которые важны также, как и сама болезнь.
Духовная жизнь каждого человека уникальна. Она основана на культурных, религиозных и семейных традициях, изменяется по мере накопления жизненного опыта. Вопросы, касающиеся духовной и философской сферы, могут возникнуть у человека в результате разных жизненных обстоятельств, но при смертельном заболевании они возникают наиболее часто. Духовные и экзистенциальные переживания являются серьезным источником клинических проблем.
Распознавание и успешное решение духовных и экзистенциальных проблем является важной частью паллиативной помощи.
Духовные и экзистенциальные проблемы терминальных больных можно сгруппировать следующим образом:
относящиеся к прошлому
- смысл и значение жизни человека
- ценность взаимоотношений
- ценность прошлых заслуг
- болезненные воспоминания и стыд
- вина за ошибки и невыполненные обещания
относящиеся к настоящему
- разрушение собственного организма
- физические, психологические и социальные изменения
- возрастающая зависимость от других людей
смысл страданий
относящиеся к будущему
- надвигающаяся разлука
- безнадежность
- бессмысленность существования
- мысли о смерти
относящиеся к религии
- сила веры
- существование после смерти
Пациенты сильно отличаются в готовности обсуждать вопросы духовного и философского характера. Некоторые уклоняются от разговоров, другим просто необходимо присутствие человека, который будет их слушать.
Одними из важнейших в паллиативной помощи являются вопросы религиозной веры и убеждений пациента. Необходимо в процессе бесед выяснить у больного или его родственников религиозные вопросы. Например — о молитвах, приеме пищи, обычаях личной гигиены. Почитаются и поощряются все религиозные обряды и обычаи, включая молитвы, причастия, помазания и др.
Запор
Постоянное присутствие следующих симптомов: затруднение в опорожнении кишечника, стул с повышенной консистенцией, неполная эвакуация, стул не чаще 2-3 раз в неделю.
Лечение:
- если нет кишечной непроходимости, использовать смягчительные слабительные, чтобы не вызвать колики
- мануальная экстракция, свечи с глицерином или оливковым маслом, ректальное промывание физиологическим раствором
- при приеме опиоидов, профилактически нужно назначать слабительные
Икота
Неспецифическое нарушение функции внешнего дыхания, которое возникает в результате серии судорожных толчкообразных сокращений.
Лечение: немедикаментозное:
- стимулирование мягкого неба или задней стены носоглотки с помощью катетера 8-12 мм, введенного через нос
- маневр Вальсальвы
- холодная вода
- дышать в бумажный кулек
медикаментозное:
- метоклопрамид
- домперидон
- галоперидол
- клорпромазин
- левомепромазин
- диазепам
- нифедипин
Кашель
Форсированный выдох через рот, вызванный сокращениями мышц дыхательных путей из-зи раздражения рецепторов.
Лечение: сухой кашель
- увлажнение воздуха
- противокашлевые (кодеин, морфин, меадон)
- распылители (бупивакаин, лидокаин)
- кортикостероиды (паллиативная ЛТ, паллиативная ХТ)
продуктивный кашель
- антибиотик
- ингаляции
- муколитики
- похлопывания
- скополамин бутилбромид п/к
Кишечная непроходимость
Синдром, характеризующийся частичным или полным нарушением продвижения содержимого по пищеварительному тракту и обусловленный механическим препятствием или нарушением двигательной функции кишечника.
Чаще всего встречается при раке яичников, колоректальном раке; реже — раке шейки матки и желудка.
Симптомы и признаки:
- высокая окклюзия: рвота в больших количествах, минимальная тошнота
- низкая окклюзия: вздутие живота, отсутствие транзита для кала и газов
- при частичной непроходимости кишечника может возникнуть как запор, так и диарея
Лечение: хирургическое: осуществляется с соглашения пациента. Тип операции — декомпрессия, шунтирование заблокированной области, трубчато-клапанный метод наложения гастростомы
медикаментозное: если хирургическое вмешательство противопоказано
- для боли: опиоиды п/к, спазмалитики: N-бутил-скополамин
- для тошноты и рвоты: циклизин, галоперидол, дексаметазон, левопромазин, сандостатин.
Также рекомендуется продолжение п/о питания в небольших количествах. Если обезвоживание тяжелое и дает раздражающие симптомы (жажду, сухость во рту), может быть использован гиподермоклиз.
Коанальгетики
Не болеутоляющие лекарства, но при введении вместе с анальгетиками, усиливают их эффект. Используются в основном для боли ,частично отвечающую на опиаты. Принимаются вместе с опиатами для обезболивающего эффекта.
Классы препаратов, используемых как коанальгетики:
Антидепрессанты: амитриптилин, венлафаксин, миртазапин (при депрессии, нейропатической боли, бессонице).
Противосудорожные: габапентин, прегабалин, карбамезипин, клоназепам, вальпроат натрия (нейропатическая боль, судороги).
Кортикотерапия: дексаметазон, преднизалон, дексаметазон, левомепромазин (нейропатические боли, головная бол при в/ч давлении, висцеральные растяжения, инфильтрация мягких тканей, анорексия).
Бензодиазепины: диазепам, кетамин; бифосфонаты: кодронат, памидронат, золендроновая кислота (мышечно-скелетные боли, нарушение чувствительности. костная боль).
Конфузность, бред
Расстройство внимания, изменения в психическом статусе с флуктуирующей эволюцией, неорганизованность мышления, галлюцинации, иллюзии, бред.
Наблюдаются при:
- мочевых, дыхательных инфекциях, запоре, острой задержке мочи
- приеме лекарств: антихолинергические, бензодиазепины, опиоиды, фенотиазины, стероиды, Н2 блокаторы, стимуляторы ЦНС
- гиперкальциемия
- гипонатриемия
- гипогликемия
- уремия
- печеночная недостаточность
- гипертиреоз
- тяжелые анемии, коагулопатии, лейкоцитоз
- опухоли
- травмы, субдуральные кровоизлияния
- гидроцефалия
- депрессия
Лечение:
Немедикаментозное: знакомая окружающая среда, избегание интенсивного шума, поддержка семьи, возможная госпитализация.
Медикаментозное: нейролептики (галоперидол, левомепромазин, мидазолам).
Диарея
Дисфагия
Затрудненное глотание, является симптомом заболеваний верхнего отдела желудочно-кишечного тракта и нервной системы.
Дисфагия может быть полная (для жидкой и твердой пищи) и неполная (в начале — для твердой и прогрессивно — для жидкой пищи).
Лечение:
- противогрибковые в кандидозе ротоглотки
- радиотерапия — внешняя или внутрипросветная в обструкциях из-за орофаринголарингеальных опухолей
- эндолюминальная лазерная терапия
- интубация (предыдущая лазерная терапия исключает интубацию)
- назогастральный зонд
- гастростома
- кортикостероиды (дексаметозон, преднизалон)
Если у пациента причина присутствующих симптомов — обезвоживание, тогда подкожная инфузия может быть использована для поддерживания адекватного уровня гидратации.
Дисфагия
Дисфагия
Затрудненное глотание, является симптомом заболеваний верхнего отдела желудочно-кишечного тракта и нервной системы.
Дисфагия может быть полная (для жидкой и твердой пищи) и неполная (в начале — для твердой и прогрессивно — для жидкой пищи).
Лечение:
- противогрибковые в кандидозе ротоглотки
- радиотерапия — внешняя или внутрипросветная в обструкциях из-за орофаринголарингеальных опухолей
- эндолюминальная лазерная терапия
- интубация (предыдущая лазерная терапия исключает интубацию)
- назогастральный зонд
- гастростома
- кортикостероиды (дексаметозон, преднизалон)
Если у пациента причина присутствующих симптомов — обезвоживание, тогда подкожная инфузия может быть использована для поддерживания адекватного уровня гидратации.
Духовная помощь
Медицина имеет тенденцию сосредотачиваться на физических проблемах — заболеваниях и лечении. Паллиативная помощь признает, что люди — это не только органы. Разум, дух и эмоции являются частью нас, а также семьи и общества, в котором мы живем. Так что проблемы, стоящие перед больным и его семьей не только физические; они также могут иметь психоэмоциональный, социальный и духовный фактор, которые важны также, как и сама болезнь.
Духовная жизнь каждого человека уникальна. Она основана на культурных, религиозных и семейных традициях, изменяется по мере накопления жизненного опыта. Вопросы, касающиеся духовной и философской сферы, могут возникнуть у человека в результате разных жизненных обстоятельств, но при смертельном заболевании они возникают наиболее часто. Духовные и экзистенциальные переживания являются серьезным источником клинических проблем.
Распознавание и успешное решение духовных и экзистенциальных проблем является важной частью паллиативной помощи.
Духовные и экзистенциальные проблемы терминальных больных можно сгруппировать следующим образом:
относящиеся к прошлому
- смысл и значение жизни человека
- ценность взаимоотношений
- ценность прошлых заслуг
- болезненные воспоминания и стыд
- вина за ошибки и невыполненные обещания
относящиеся к настоящему
- разрушение собственного организма
- физические, психологические и социальные изменения
- возрастающая зависимость от других людей
смысл страданий
относящиеся к будущему
- надвигающаяся разлука
- безнадежность
- бессмысленность существования
- мысли о смерти
относящиеся к религии
- сила веры
- существование после смерти
Пациенты сильно отличаются в готовности обсуждать вопросы духовного и философского характера. Некоторые уклоняются от разговоров, другим просто необходимо присутствие человека, который будет их слушать.
Одними из важнейших в паллиативной помощи являются вопросы религиозной веры и убеждений пациента. Необходимо в процессе бесед выяснить у больного или его родственников религиозные вопросы. Например — о молитвах, приеме пищи, обычаях личной гигиены. Почитаются и поощряются все религиозные обряды и обычаи, включая молитвы, причастия, помазания и др.
Запор
Постоянное присутствие следующих симптомов: затруднение в опорожнении кишечника, стул с повышенной консистенцией, неполная эвакуация, стул не чаще 2-3 раз в неделю.
Лечение:
- если нет кишечной непроходимости, использовать смягчительные слабительные, чтобы не вызвать колики
- мануальная экстракция, свечи с глицерином или оливковым маслом, ректальное промывание физиологическим раствором
- при приеме опиоидов, профилактически нужно назначать слабительные
Икота
Неспецифическое нарушение функции внешнего дыхания, которое возникает в результате серии судорожных толчкообразных сокращений.
Лечение: немедикаментозное:
- стимулирование мягкого неба или задней стены носоглотки с помощью катетера 8-12 мм, введенного через нос
- маневр Вальсальвы
- холодная вода
- дышать в бумажный кулек
медикаментозное:
- метоклопрамид
- домперидон
- галоперидол
- клорпромазин
- левомепромазин
- диазепам
- нифедипин
Кашель
Форсированный выдох через рот, вызванный сокращениями мышц дыхательных путей из-зи раздражения рецепторов.
Лечение: сухой кашель
- увлажнение воздуха
- противокашлевые (кодеин, морфин, меадон)
- распылители (бупивакаин, лидокаин)
- кортикостероиды (паллиативная ЛТ, паллиативная ХТ)
продуктивный кашель
- антибиотик
- ингаляции
- муколитики
- похлопывания
- скополамин бутилбромид п/к
Кишечная непроходимость
Синдром, характеризующийся частичным или полным нарушением продвижения содержимого по пищеварительному тракту и обусловленный механическим препятствием или нарушением двигательной функции кишечника.
Чаще всего встречается при раке яичников, колоректальном раке; реже — раке шейки матки и желудка.
Симптомы и признаки:
- высокая окклюзия: рвота в больших количествах, минимальная тошнота
- низкая окклюзия: вздутие живота, отсутствие транзита для кала и газов
- при частичной непроходимости кишечника может возникнуть как запор, так и диарея
Лечение: хирургическое: осуществляется с соглашения пациента. Тип операции — декомпрессия, шунтирование заблокированной области, трубчато-клапанный метод наложения гастростомы
медикаментозное: если хирургическое вмешательство противопоказано
- для боли: опиоиды п/к, спазмалитики: N-бутил-скополамин
- для тошноты и рвоты: циклизин, галоперидол, дексаметазон, левопромазин, сандостатин.
Также рекомендуется продолжение п/о питания в небольших количествах. Если обезвоживание тяжелое и дает раздражающие симптомы (жажду, сухость во рту), может быть использован гиподермоклиз.
Коанальгетики
Не болеутоляющие лекарства, но при введении вместе с анальгетиками, усиливают их эффект. Используются в основном для боли ,частично отвечающую на опиаты. Принимаются вместе с опиатами для обезболивающего эффекта.
Классы препаратов, используемых как коанальгетики:
Антидепрессанты: амитриптилин, венлафаксин, миртазапин (при депрессии, нейропатической боли, бессонице).
Противосудорожные: габапентин, прегабалин, карбамезипин, клоназепам, вальпроат натрия (нейропатическая боль, судороги).
Кортикотерапия: дексаметазон, преднизалон, дексаметазон, левомепромазин (нейропатические боли, головная бол при в/ч давлении, висцеральные растяжения, инфильтрация мягких тканей, анорексия).
Бензодиазепины: диазепам, кетамин; бифосфонаты: кодронат, памидронат, золендроновая кислота (мышечно-скелетные боли, нарушение чувствительности. костная боль).
Конфузность, бред
Расстройство внимания, изменения в психическом статусе с флуктуирующей эволюцией, неорганизованность мышления, галлюцинации, иллюзии, бред.
Наблюдаются при:
- мочевых, дыхательных инфекциях, запоре, острой задержке мочи
- приеме лекарств: антихолинергические, бензодиазепины, опиоиды, фенотиазины, стероиды, Н2 блокаторы, стимуляторы ЦНС
- гиперкальциемия
- гипонатриемия
- гипогликемия
- уремия
- печеночная недостаточность
- гипертиреоз
- тяжелые анемии, коагулопатии, лейкоцитоз
- опухоли
- травмы, субдуральные кровоизлияния
- гидроцефалия
- депрессия
Лечение:
Немедикаментозное: знакомая окружающая среда, избегание интенсивного шума, поддержка семьи, возможная госпитализация.
Медикаментозное: нейролептики (галоперидол, левомепромазин, мидазолам).